‘De romantiek van regionaal samenwerken moeten we dringend nuanceren’

Auteur: Eduard van Holst Pellekaan

Je begint je proefschrift en essay met een observatie en reflectie over een IZA-congres (zie kader), waar vol enthousiasme wordt gesproken over de reorganisatie van de zorg op regionaal niveau. Aan de zaal wordt gevraagd: “Wat ga jij doen om het IZA tot een succes te maken?” In jouw reflectie op die bijeenkomst klinkt ergernis door. Wat stoorde je precies?

‘Er was weinig ruimte om te reflecteren op het dominante vertoog van regionale netwerken als antwoord op zorgvraagstukken, zoals een vergrijzende samenleving met toenemende arbeidstekorten. Plagerig gezegd nam het religieuze proporties aan. Wie kan tegen dit toekomstscenario zijn? Dat begon ik te omschrijven als ‘de netwerkprofetie’- de verwachting dat vraagstukken beter hanteerbaar worden als lokale organisaties en professionals zich actief mengen in regionale netwerken en zo creatieve oplossingen kunnen bedenken óver de grenzen van wettelijke stelsels heen.

Niet dat ik tegen netwerken ben—integendeel, ze zijn nodig vanwege institutionele fragmentatie—maar het netwerkdenken met positief en kritiekloos taalgebruik heeft zich inmiddels zo sterk gemanifesteerd, dat het verhullend werkt.’

Vervolgens extrapoleer je naar meerdere regionale samenwerkingen in de zorg en het sociaal domein, en pak je door op andere beleidsdomeinen waar regionale samenwerking ook sterk in opmars is. Maar ook daar blijkt telkens iets aan de hand. Je signaleert vijf kritiekpunten – je noemt ze “beleidsstilten” - als het gaat om regionaal samenwerken. Welke daarvan is voor jou het meest urgent?

‘Je zou kunnen zeggen dat de netwerkprofetie met positief taalgebruik aantrekkelijk is om in te geloven. Het geeft houvast. Maar het kan daarmee ook aspecten uitsluiten die niet goed passen in dat verhaal. Deze ‘beleidsstilten’ zijn kwesties die nauwelijks besproken of geproblematiseerd worden. Zo’n sterk onderbelichte kwestie is dat de regio als plaats om netwerken te bouwen, niet probleemloos is voor lokale organisaties.

Integendeel. Het kan risico’s en onzekerheden opleveren omdat regionale netwerken regelmatig botsen met het zorgstelsel van gereguleerde marktwerking, waarbij wetten, regels en kaders gericht zijn op individuele zorgorganisaties en professionals. Voor een bestuurder is het dan lastig om de belangen van de eigen organisatie los te laten en regionale doelen na te gaan streven die maar deels invulling geven aan de individuele doelen.

Het is dus best fundamenteel: hoe haalbaar is het stimuleren van regionale netwerken in een zorgstelsel dat dit beperkt accommodeert? In hoeverre kúnnen lokale organisaties wetten, regels en kaders ombuigen zodat regionale netwerken gestalte krijgen? Die nuance mis ik in de regionale netwerkprofetie.’

Kun je een voorbeeld geven waar dit en wellicht meerdere pijnpunten in de zorgpraktijk aan de oppervlakte komen?

‘Neem de zorg voor oudere generaties in perifere regio’s zoals Zeeland en Friesland. In een verpleeghuis met schaarse medische capaciteit kan het problematisch zijn als een arts of verpleegkundige ten bate van een regionaal netwerk ook bij andere organisaties zorg verleent. Dat kan ten koste gaan van de zorg in dat specifieke verpleeghuis.

Deelname aan een regionaal netwerk is voor bestuurders en professionals niet zonder risico, omdat zij worden afgerekend op de prestaties van de eigen organisatie. En niet direct op hun prestaties in het netwerk.

Deze verwevenheid maakt dat spreken over ‘het netwerk’ eigenlijk niet volstaat. Op momenten concurreren netwerken zelfs met elkaar; gek genoeg terwijl netwerken als organisatievorm eerder zijn bedoeld om te breken met een competitieve houding en zouden moeten leiden tot minder institutionele fragmentatie en meer samenwerking.

Daarnaast: door opgelegde netwerken, zoals het Integraal Zorgakkoord, kunnen bestaande verbanden stilletjes verdwijnen omdat ze niet netjes passen binnen regionale afbakeningen en financieringsstructuren. Het is bovendien opvallend dat de aandacht vooral uitgaat naar het netwerkniveau, terwijl de doorwerking van regionale werkwijzen binnen organisaties nogal wat vragen oproept. Dat is dus ook een beleidsstilte – een onderwerp waar weinig bij stil wordt gestaan.

Even een stap terug: wat hebben inwoners eigenlijk aan het gegeven dat bestuurders, beleidsmakers, uitvoerders, professionals en andere in een regio betrokken partijen steeds intensiever op regioniveau samenwerken? Wat schiet ik er als inwoner van Groningen of Tholen mee op?

‘Terechte vraag. Dat moet zich nog bewijzen. Er zijn inmiddels veel overlappende en soms ook conflicterende regionale netwerken. Dat kan ertoe leiden dat je als burger tussen netwerken valt als de gevraagde zorg en ondersteuning niet netjes in de netwerkhokjes passen. Zeker als elk netwerk er een eigen beleving van ‘integraal’ op na houdt.

Ook moet je niet willen dat het werken in netwerken alleen mogelijk is voor partijen met voldoende personeel of specifiek opgerichte netwerkbureaus. De ervaringen van burgers, maar ook het perspectief van gemeenten en minder dominante sectoren zoals het sociaal domein en de wijkverpleging, kunnen snel ondersneeuwen.

Vaak zijn er aan de bestuurlijke tafels, waar veel regionale samenwerkingen beginnen, al flink meters gemaakt voordat er überhaupt iets aan de inwoners wordt gevraagd. Plus dat je door de vele verschillende regionale indelingen de ene keer in regio A woont en de andere keer blijkbaar in regio B. Dat is voor de gemiddelde burger betrekkelijk onnavolgbaar.

En dan ook de rol van lokale volksvertegenwoordigers. In gesprekken met plaatselijke politici spreken zij over bestuurlijke akkoorden die zij langs zien vliegen zonder dat ze daar echt hun stem over kunnen laten horen. Wie heeft welke inspraak en wanneer? Vaak is dat nog een onbeantwoorde vraag.

Vul aan: regionale samenwerkingen gaan ten koste van…

‘Enerzijds de democratische legitimiteit en anderzijds de achterblijvers in de netwerkprofetie. “De regio” is een geordende beleidsfictie die plezieriger is dan de gefragmenteerde werkelijkheid. Maar die werkelijkheid bestaat wel degelijk en komt tot uiting in de ervaringen van lokale organisaties en professionals. En die stemmen op z’n minst tot nadenken over het rigide vasthouden aan regio-indelingen en hoe wenselijk regionale besluiten zijn.

Welke perspectieven zijn daarbij vertegenwoordigd? We weten dat menige gemeenteraad moeilijk grip krijgt op alle regionale initiatieven. De vlucht naar de regio kan niet een manier zijn om vertegenwoordigende instituties te omzeilen.

Daarnaast schuurt het dwingende karakter van regionale deelname met hoe professionals hun werk beleven. Moet elke professional of bestuurder deelnemen aan regionale netwerken? Uit mijn onderzoek blijkt dat verpleegkundigen en verzorgenden de regio veel minder ervaren als een bewuste prioriteit – zij voelen zich soms loyaler aan een professionele cultuur of cliëntengroep. Ik denk dat het heel gezond is als professionals niet de bestuurlijke taal gaan reproduceren van meer regio en meer netwerk, en hun eigen ervaringen blijven inbrengen.’

Is het wel zo erg, allemaal? Regionale samenwerkingen zoals RegioDeals bestaan nog niet zo lang en kun je zien als een beweging waarbij het Rijk de verbindingen herstelt met jarenlang veronachtzaamde regio’s, waarin de nadruk ligt op het verbeteren van de levenskwaliteit van mensen in die zwakkere regio’s. Zoiets heeft even tijd nodig om goed op te zetten, en dan zijn deze vijf beleidsstilten ongetwijfeld opgelost.

‘Die erkenning van regio’s valt zeker te waarderen en aan te moedigen. Maar regio’s praten ook terug naar het Rijk en dan is de vraag: hoe landt die kennis en hoe wordt dit opgevolgd? Neem de regioadviseurs en regiomanagers – een nieuwe type actor tussen centrale en decentrale sturing. Zij moeten veelal zonder mandaat en duidelijke positionering regionale partijen bij elkaar brengen – ik noem ze daarom “de vage figuren”.

Door hun werk te volgen, viel me op hoe zij worstelen met het inbrengen van regionale kennis binnen hun eigen, soms verkokerde organisatie – denk aan de regioadviseur die in opdracht werkt van een ministerie als VWS of BZK. Zo iemand is vaak vier dagen op pad in de regio – in de trein, van plek naar plek, van bestuurlijke tafel naar bestuurlijke tafel. En is dan één dag op het departement. Dan moet je al die opgedane kennis kwijt, maar de infrastructuur van zo'n toch wel gefragmenteerd departement maakt dat lastig. Jouw regiokennis en voortschrijdend inzicht raken drie directies, maar je mag blij zijn als er één ontvankelijk is. Als ‘buitenste binnen’ brengen ze nieuwe kennis in, maar vage figuren kunnen ook troublemakers zijn omdat ze beleidsprocessen kunnen verstoren.

Beleidsleren blijft dan beperkt. En dat betekent voor lokale organisaties ook dat ze op zeker moment niet weten wat ze kunnen verwachten van deze vage figuren als die aanschuiven in de regio.’

Even terug naar de vijf beleidsstiltes. Die illustreren de dominantie van een instrumenteel-technisch perspectief, zeg je. Waarin zo overmatig de voordelen van regionale samenwerking worden benadrukt, dat daarmee de dagelijkse werkwijzen en gevolgen voor lokale organisaties en professionals worden miskend. Leg dat nader uit, alsjeblieft. En welk perspectief draag jij aan?

‘In het hedendaagse netwerkdenken gaat het veelal over het netwerk als een begrensde entiteit, een soort strategisch object dat bijna tastbaar is. Maar het netwerk staat niet op zichzelf. Nauwkeuriger is een relationeel-cultureel perspectief dat put uit alledaagse ervaringen. Niet zozeer het netwerk als afgebakend fenomeen, maar netwerken als een werkwoord dat gaat over het alledaagse werk van professionals, bestuurders én beleidsmakers die zich steeds actiever mengen in de regio. Iets wat niet per se af is, maar eerder werk in uitvoering betreft in een beleidscontext die niet altijd even faciliterend is.

Overigens sluiten beide perspectieven elkaar niet uit, maar zijn ze eerder verweven met elkaar. Relationeel-cultureel inzicht komt wellicht minder goed overeen met het wensdenken over netwerken, maar is praktijkgerichter omdat het netwerken als een structuurvraagstuk overstijgt. Het is als het ware een nieuw venster waarin de gelaagdheid van netwerken en aanpalende interacties tussen bestuurlijke lagen zichtbaar wordt.’

Waar moet het naartoe met regionale samenwerkingen? Zitten we in een overgangsfase en komt het allemaal goed zonder ingrijpende stelselwijziging? Leidt dit tot nieuwe tweedelingen waarin de ‘haves’ profiteren van (het geld van) regionale samenwerking, maar de ‘haves not’ nog verder achterblijven? Gaan we naar een nieuw stelsel van gedecentraliseerde overheden waarin definitief de juiste schaal wordt gevonden? Hoe ziet het landschap eruit over vijf en over tien jaar?

‘Ondanks de goede bedoelingen van het netwerkdenken kunnen scheidslijnen inderdaad sterker worden. Het produceert zowel vormen van in- als uitsluiting. Dat besef is misschien wat ongemakkelijk, maar netwerken zijn bij uitstek niet machtsvrij of per se inclusief. Willen we dat gevestigde belangen worden uitgedaagd en minder dominante partijen en sectoren ook aansluiten, dan vraagt dat ook van ons om dominante overtuigingen te bevragen.

Verder denk ik dat het regiovertoog here to stay is. Maar de vraag is wel hoe bestuurlijke lagen zich daartoe gaan verhouden. Hoogleraar Jan-Kees Helderman heeft het over de ‘dansende vloeren’ van het Huis van Thorbecke. Daarmee bedoelt hij niet een nieuwe regionale bestuurlijke laag, maar een voortdurend bestuurlijk samenspel dat het Huis vitaal houdt. Dat vind ik een treffende duiding.

De eerdergenoemde vage figuren die rondwalen in het Huis zeggen overigens ook iets over de huidige staat van het openbaar bestuur en de effectiviteit daarvan. Want zijn zij als informele oplossing een compensatie voor formele structuren, voor problemen waar overheden geen grip op krijgen via beleidskaders en vastgestelde besluitvormingsprocessen? De lijn tussen dergelijke creatieve routes en bestuurlijke verrommeling is dun. Misschien schuilt precies daarin de bestuurlijke opgave van deze tijd; het leren bewegen in de ruimte ertussen.’

Mooi. Maar kan het iets concreter?

‘De departementen die het meest actief zijn in de regio, en de regio toenemend zien als plek voor beleidsoplossingen, denken nu wel na over de vraag wat 'goed regionaal bestuur' zou moeten zijn. Welke kaders horen daarbij? Wat betekent het voor je eigen beleidsontwikkeling als je steeds meer in die regio doet? En wat zegt dat maatschappelijk gezien over de regionale verschillen die we bereid zijn te accepteren? Het is bij uitstek aan BZK als moederministerie en hoeder van het democratische stelsel, om daar handvatten voor te ontwikkelen.

Meer duidelijkheid voor het veld is wenselijk. Noem het een 'regiokader', dat aangeeft wat je in zo’n samenwerking kunt verwachten van het Rijk en wat er ook verwacht wordt van de regio zelf. Bijvoorbeeld hoe inspraak over verloop van tijd is geregeld. Of hoe je op beleidsniveau opvolging geeft aan input en feedback vanuit de regio’s. Willen we dat regio’s echt gaan tellen en actief terugpraten, dan zullen de gevestigde instituties daar meer ontvankelijk voor moeten zijn.